徐州仁慈醫(yī)院信息公開申請表

申請人（個(gè)人）姓名

證件名稱

證件號(hào)碼

申請人（法人或者其他組織）名稱

法定代表人姓名

聯(lián)系方式

通信地址：

郵政編碼：

聯(lián)系電話：

聯(lián)系人：

電子郵箱：

提出申請的方式

□當(dāng)面      □郵寄     □電子郵件     □傳真

受理機(jī)構(gòu)名稱

所需的信息

名稱：

或者其他特征描述：

獲取信息的方式（單選）

□當(dāng)面領(lǐng)取  □郵寄 

所需信息的用途

具體用途                                       

類型： □生產(chǎn)□生活□科研□查驗(yàn)自身相關(guān)信息□其他

費(fèi)用免除理由

□農(nóng)村五保供養(yǎng)對象   □城鄉(xiāng)居民最低生活保障對象

□領(lǐng)取國家撫恤補(bǔ)助的優(yōu)撫對象 □有其他經(jīng)濟(jì)困難的

申請人簽名（蓋章）

申請時(shí)間

年   月   日

經(jīng)辦人

回執(zhí)編號(hào)