醫(yī)保小課堂 你問我來(lái)答 || “雙通道”單獨(dú)支付藥品、單病種篇（二）

單病種報(bào)銷比例是多少?

答：?jiǎn)尾》N報(bào)銷比例是根據(jù)參保類型以及人群來(lái)確定的。職工醫(yī)保的報(bào)銷比例為：在職人員為85%(個(gè)人負(fù)擔(dān)15%)、退休人員為90%(個(gè)人負(fù)擔(dān)10%)，享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助者，報(bào)銷比例在上述基礎(chǔ)上由公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助基金再補(bǔ)助8%。居民醫(yī)保報(bào)銷比例為70%(個(gè)人負(fù)擔(dān)30%)。

單病種經(jīng)基本醫(yī)保報(bào)銷后的個(gè)人自付部分不再納入“二次補(bǔ)助”(即職工大病保險(xiǎn)、居民大病保險(xiǎn))。

哪些疾病可以按照單病種結(jié)算?單病種住院有無(wú)金額限制?有無(wú)次數(shù)限制?

答：對(duì)于我市已經(jīng)推出的單病種，經(jīng)臨床醫(yī)生根據(jù)您的病情確定，符合病種的臨床路徑管理?xiàng)l件且按照臨床路徑施治，即可納入單病種結(jié)算。

單病種是按照衛(wèi)健部門制定的臨床路徑進(jìn)行制定和管理的，并根據(jù)臨床路徑確定的診療過程和項(xiàng)目確定償付標(biāo)準(zhǔn)。這個(gè)償付標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)保部門用來(lái)與醫(yī)院結(jié)算使用，對(duì)患者的住院費(fèi)用沒有金額限制，也沒有住院次數(shù)限制。

隔壁床/病友/親朋好友也是這個(gè)疾病能走單病種，為什么我不行?

答：每個(gè)患者的發(fā)病情況、其他基礎(chǔ)疾病、合并癥及并發(fā)癥的情況都不相同，醫(yī)師采取的治療方案、術(shù)式等都影響臨床路徑的實(shí)施。是否符合單病種的政策，應(yīng)當(dāng)由醫(yī)生根據(jù)患者的綜合情況判定。

異地就醫(yī)病人是否可以按照單病種結(jié)算?

答：這要分兩種情況來(lái)說：

一是外地參保、在徐州就醫(yī)的。能否按照單病種結(jié)算，取決于參保地的政策規(guī)定，參保人員需要咨詢參保地醫(yī)保部門。

二是徐州市參保人員外出就醫(yī)(徐州市以外)的。單病種僅限我市單病種協(xié)議醫(yī)院開展，市外醫(yī)院目前都不屬于徐州市單病種協(xié)議醫(yī)院，所以，我市參保人員到市外就醫(yī)的，不能按照單病種結(jié)算。