容易誤診的疾病——腕尺管綜合征

投稿：手外三 王江鵬 

臨床中有很多容易引起手部感覺麻木的疾病，眾所周知的疾病有：頸椎病、腕管綜合征、肘管綜合征等......但還有一種容易被誤診的疾病，那就是腕尺管綜合征。

什么是腕尺管綜合征呢？單從字面理解，腕尺管不就是腕管綜合征+尺管綜合征合并在一起的疾病嗎？臨床中腕管和尺管是解剖名詞，指的是部位，而對(duì)應(yīng)的是正中神經(jīng)和尺神經(jīng)。該部位出現(xiàn)了損傷，進(jìn)而表現(xiàn)出手指麻木、肌肉萎縮等臨床癥狀，這些一系列的臨床癥狀統(tǒng)稱為綜合征。

那腕尺管綜合征究竟是怎么一回事呢?我們先來了解一下腕尺管的解剖，腕尺管又稱為Guyon管，是一個(gè)骨性纖維鞘管(圖1)，頂由腕掌側(cè)韌帶組成、掌短肌組成，底由豆鉤韌帶及豆掌韌帶組成，外壁由屈肌支持帶、鉤骨鉤組成，內(nèi)壁由小魚際筋膜遠(yuǎn)端及豌豆骨組成，尺神經(jīng)在Guyon管內(nèi)分為淺支和深支(圖2)，淺支通俗講為感覺支，僅支配掌短肌，負(fù)責(zé)環(huán)指尺側(cè)及小指兩側(cè)的感覺，故淺支損傷后，表現(xiàn)為感覺麻木，對(duì)運(yùn)動(dòng)無影響;深支為運(yùn)動(dòng)支，支配小魚際肌、3、4蚓狀肌、全部骨間肌、拇收肌和拇短屈肌的深頭，深支對(duì)手部精細(xì)動(dòng)作主要是并指分指活動(dòng)及小指的外展活動(dòng)起主要作用，故深支損傷后，對(duì)手部活動(dòng)有影響，而對(duì)手指感覺并無影響。

為什么稱腕尺管綜合征容易誤診呢?臨床中引起環(huán)小指感覺麻木的周圍神經(jīng)卡壓疾病中最為常見的為肘管綜合征，肘管綜合征在周圍神經(jīng)卡壓疾病中發(fā)病率僅次于腕管綜合征，排列第二，為尺神經(jīng)在肘部出現(xiàn)卡壓進(jìn)而導(dǎo)致環(huán)小指感覺麻木，肌肉萎縮，臨床中的慣性思維使我們?cè)谟龅江h(huán)小指感覺麻木的病人時(shí)第一時(shí)考慮的便是尺神經(jīng)在肘部出了問題，而對(duì)于發(fā)病率較低的腕尺管綜合征非?？漆t(yī)師往往很難做出診斷。

通過一個(gè)病例與大家簡(jiǎn)單分享下在臨床中如何對(duì)這兩種疾病進(jìn)行鑒別。

安徽宿州的中年男子李某(化名)，從事車床配件加工工作，他經(jīng)常用扳手、螺絲刀、改錐等工具旋擰螺絲。兩個(gè)月前，李某無明顯誘因感左手小指兩側(cè)及環(huán)指尺側(cè)感覺麻木，左手尺背側(cè)感覺正常，短期內(nèi)出現(xiàn)左環(huán)小指并指分指活動(dòng)受限，伴第一骨間背側(cè)肌萎縮，手部持物無力，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院擬診斷為左側(cè)肘管綜合征，擬行手術(shù)治療。

李某聽聞我院手外三病區(qū)的陳步國(guó)科主任擅長(zhǎng)周圍神經(jīng)疾病的診治，遂來我院就診，經(jīng)過查體及相關(guān)檢查后，陳主任發(fā)現(xiàn)李某僅表現(xiàn)為左小指兩側(cè)及環(huán)指尺側(cè)感覺稍減退，手背尺側(cè)感覺正常，但肌肉萎縮明顯，陳主任懷疑李某不是肘部尺神經(jīng)有問題，可能是腕部尺神經(jīng)出現(xiàn)卡壓，也就是說應(yīng)診斷為左側(cè)腕尺管綜合征。為進(jìn)一步明確診斷，吳堯主治醫(yī)師行肌電圖檢查，檢查結(jié)果表明李某尺神經(jīng)在肘部傳導(dǎo)速度正常，而尺神經(jīng)在腕部傳導(dǎo)速度明顯下降，這份肌電圖報(bào)告佐證了陳主任的初步診斷。李某手部肌肉萎縮明顯，需積極行手術(shù)治療，經(jīng)與其溝通手術(shù)細(xì)節(jié)后，在臂叢麻醉下手術(shù)順利進(jìn)行，術(shù)中探查見尺神經(jīng)在深、淺支分叉處水腫明顯，局部瘀斑，與周圍組織黏連，在十倍顯微鏡下陳主任細(xì)心分離黏連的組織，徹底松解尺神經(jīng)，手術(shù)很順利。術(shù)后李某即感環(huán)小指麻木癥狀明顯好轉(zhuǎn)，術(shù)后2月再次來我院復(fù)查，此時(shí)李某環(huán)小指已經(jīng)能夠并指分指，環(huán)小指麻木感覺已經(jīng)消失，他對(duì)此非常滿意，對(duì)陳主任贊不絕口。

通過上述病例，我們可以對(duì)肘管綜合征與腕尺管綜合征這兩種疾病有比較清晰的理解，歸納總結(jié)為：1、通過對(duì)患者的查體，對(duì)患者手部麻木的定位應(yīng)具體到哪個(gè)區(qū)域，尺神經(jīng)在前臂中下1/3段處發(fā)出尺神經(jīng)手背支，支配手尺背側(cè)感覺，所以肘管綜合征中患者除小指兩側(cè)及環(huán)指尺側(cè)感覺減退癥狀(圖6)外，還應(yīng)有手尺背側(cè)感覺麻木(圖7)，而腕尺管綜合征僅表現(xiàn)為環(huán)小指感覺麻木(僅淺支受累)或手指無感覺減退，僅表現(xiàn)為肌肉萎縮癥狀(僅深支受累);2、實(shí)驗(yàn)室器械檢查尤為重要，特別是神經(jīng)肌電圖檢查，肌電圖檢查可以作為周圍神經(jīng)損傷診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，一份合格的肌電圖報(bào)告，對(duì)于周圍神經(jīng)損傷平面的定位舉足輕重。除肌電圖檢查外，還有神經(jīng)超聲等檢查也是不可或缺的。

陳步國(guó)主任提醒我們，上述病例應(yīng)為我們臨床醫(yī)師應(yīng)敲響警鐘，切不可靠臨床思維慣性做出診斷，在日益繁重的臨床工作中應(yīng)時(shí)刻保持清醒的臨床頭腦。同時(shí)告知廣大患者，周圍神經(jīng)損傷疾病診斷困難，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，如需就醫(yī)，應(yīng)選擇專業(yè)的醫(yī)院，選擇的專業(yè)的醫(yī)師就診。